Prévention sida: la dérive statistique

Alors que l’alerte est donnée sur une recrudescence des tests VIH positifs dans la communauté gay, des acteurs de la prévention sont tentés de repositionner leurs stratégies sur le concept de «réduction des risques». Attention, il y a danger!

A en croire plusieurs publications officielles récentes, le nombre d’infections à VIH dépistées en Suisse dans la population homosexuelle masculine est en augmentation. Face à ce constat, les acteurs de la prévention s’interrogent: le ras-le-bol de la capote s’installe-t-il chez les gais? L’arrivée des trithérapies en 1996, tout en éloignant l’échéance mortelle du sida, a-t-elle, à tort, modifié la perception de la gravité de cette maladie? Faut-il alors revoir les stratégies de communication développées à l’intention des gais? Le débat est plus que lancé puisque de nouvelles approches commencent déjà à émerger dans les milieux de la prévention chez nos voisins français. Elles consistent à «affirmer conjointement que le préservatif reste le moyen le plus efficace de prévention en même temps que l’évocation d’attitudes moins protectrices quand on ne peut pas faire autrement». La formule fera-elle son chemin en Suisse?

Lors du récent festival du film gai et lesbien organisé à Genève par l’association Dialogai, on a pu assister à la projection du film documentaire «The Gift» (le Don), suivie d’un débat sur la réduction des risques en matière de comportements sexuels. En présence de l’écrivain Erik Rémès, violemment pris à parti par Act Up Paris lors de la sortie de son livre controversé «Serial Fucker – journal d’un barebacker», et de Roger Staub, directeur de la section sida de l’Office Fédéral de la Santé Publique, le débat devait porter sur la pertinence ou non de «repenser» la prévention auprès des gais.

Nouveaux messages
La caméra fait un gros plan du visage d’un jeune rouquin qui témoigne de son parcours. A l’âge de 19 ans, il fait le choix de se faire volontairement contaminer par le virus du sida. Le phénomène est connu aux Etats-Unis sous le terme de «Bug Chasers» (les chercheurs d’emmerdes) et désigne des hommes séronégatifs qui cherchent à se faire infecter pour rejoindre la communauté des séropos. Comme le film l’explique, les hommes séropositifs qui infectent leurs partenaires délibérément et en toute connaissance de cause sont appelés les «Gift Givers» (ceux qui transmettent le «don» du VIH). Ce documentaire montre des hommes qui pratiquent régulièrement, voire revendiquent le «barebacking», terme anglo-saxon qui signifie littéralement «chevauchée à cru» et qui désigne la pratique du sexe anal sans Kpotes avec des partenaires multiples (1). La pratique du «bareback» et du «Bug Chasing» gagne-elle des adeptes sur le vieux continent? «C’est évident», affirme Rémès, pour qui la capitale française avec ses plus de 200 lieux publics de consommation sexuelle serait devenue la plus grande «Dark Room du monde». Le nombre de groupe de discussion en ligne où des hommes gais publient des annonces explicites pour avoir du sexe non protégé serait également en forte augmentation. Selon l’auteur français, il nous faut impérativement trouver des alternatives aux messages traditionnels de prévention qui prônent le «tout capote». «Mais quelles alternatives avons-nous?», s’exclame sur un ton agacé un homme dans le public. Erik Rémès brandit alors en exemple une série de flyers publiés par certains acteurs de prévention de l’association française Aides, au recto desquels on peut lire des accroches comme «Sans capotes, plus il y a de mecs plus il y a de risques», ou «Sans capotes, mieux vaut se retirer avant d’éjaculer». Au verso, on peut lire des arguments qui incitent les personnes non pas à se protéger mais à «réduire les risques» de contamination. Ainsi «Si vous êtes séronégatif et qu’un homme éjacule en vous, vous risqué d’être contaminé par le VIH. S’il se retire avant d’éjaculer, cela réduit le risque de contamination (mais le risque existe quand même!)».

Ce qui trouble avec ce type de messages, c’est qu’il ne s’agit plus là de prévention mais d’information sur des probabilités de contamination: «Ceci est moins risqué que cela». Et le postulat de départ concerne une pratique hautement contaminante: «La pénétration anale sans capotes». Dans le slogan «Sans capote, plus il y a de mecs plus il y a de risques», le principal danger est que les gens finissent (tout comme les auteurs de ces messages) par mélanger un risque réel de contamination avec un risque statistique. Or, dans la vie réelle le risque n’est pas gradué, il est de zéro ou de 100%, soit on s’infecte soit on passe entre les gouttes! De plus, l’argument du nombre de partenaires est des plus douteux lorsqu’il s’adresse à des hommes gais. Certes les probabilités qu’un partenaire occasionnel soit séropositif s’accroissent avec le multipartenariat, mais le fait d’avoir un grand nombre de partenaires n’augmente pas le risque de transmission pendant un contact sexuel.

De plus, si l’importance du multipartenariat dans l’étendue des maladies sexuellement transmissibles est bien établie, elle est reliée au taux de prévalence (nombre de personnes concernées au sein d’une population donnée à un moment donné) de l’infection. Ainsi, dans une population à faible prévalence (par exemple: les hétéros en Suisse), le nombre de partenaires sexuels est un déterminant significatif des risques de contamination pour une personne adoptant des pratiques non protégées. Mais quand le taux de prévalence du VIH est arrivé à un certain niveau dans une population donnée, toute personne ayant des pratiques non protégées est face à un risque significatif d’être infectée, indépendamment du nombre de ses partenaires. Dans un tel contexte, réduire la quantité de partenaires sexuels à n’importe quel nombre au-dessus de zéro peut être insuffisant pour réduire de manière substantielle les risques d’infection à long terme en présence de comportements sexuels non protégés. Avec plus d’une personne sur dix qui est infectée, telle semble être la situation à laquelle fait face en Suisse la population des hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes.

Interrogé sur sa lecture de la récente augmentation des tests VIH positifs chez les gays, le directeur de la section sida de l’OFSP tient un discours plus conservateur que l’écrivain français face au phénomène «bareback». «Nous n’avons aucune indication qui nous permette d’affirmer que cette tendance est due à l’émergence d’une “culture bareback” en Suisse.» Les situations à hauts risques seraient plutôt une perte de contrôle liée à l’usage de drogues récréatives et une mauvaise négociation des risques dans le cadre de couples nouvellement formés, lorsque le préservatif devient un obstacle à l’intimité et que le statut sérologique d’un ou des deux partenaires est inconnu.

Selon madame Françoise Dubois Arber de l’institut de Médecine Préventive et Sociale de l’Université de Lausanne, qui conduit régulièrement des enquêtes sur l’évolution des comportements préventifs sexuels chez les gays, on observerait effectivement depuis quelques années une légère diminution du taux de protection lors de rapports sexuels entre hommes. L’indicateur comportemental le plus significatif d’un comportement à risque étant le rapport anal non protégé avec un partenaire séropositif (ou dont on ignore le statut), c’est celui que l’on considère en priorité pour estimer les risques pris. Si l’on prend en compte les chiffres des enquêtes effectuées en 92, 94, 97 et 2000, on constate que le sommet des comportements préventifs est atteint en 1994 (avec 90,2% des personnes qui déclarent s’être protégées systématiquement lors de tout rapport anal dans l’année écoulée). En 2000 on voit que cet indicateur a régressé au niveau atteint en 1992 (81%). On notera que l’enquête «Santé Gaie» effectuée en 2002 sur le canton de Genève confirme globalement les observations de la dernière enquête nationale effectuée en 2000, soit un taux de protection d’environ 80%.

Revirement
D’une manière générale, selon les déclarations des laboratoires de confirmation VIH en Suisse, un maximum de 2144 tests positifs a été atteint en 1992 (tout mode de contamination confondu). Après cette date, le nombre annuel de tests positifs a continuellement baissé avant d’enregistrer à nouveau une hausse en 2001 (passant de 586 à 632, + 7,38%). Ce revirement de tendance s’est clairement confirmé en 2002. Si l’on considère uniquement les rapports sexuels entre hommes, l’augmentation est de 37% entre 2001 et 2002. Cette augmentation ne se manifeste pas de la même façon dans toutes les régions de Suisse. Selon le Dr Gebhart du service d’épidémiologie de l’OFSP, le nombre de déclarations de tests positifs chez les gays est stable, depuis 2000, sur le canton de Genève, avec une estimation moyenne d’une vingtaine de séropositifs dépistés par année pour ce groupe. Les régions qui sont les plus touchées par cette augmentation seraient les cantons de Vaud et Zurich. Cette nouvelle tendance est certes préoccupante et justifie amplement que les associations de lutte contre le sida redoublent d’efforts pour informer sur le moyen de gérer au mieux les risques que les gens peuvent prendre dans leur sexualité. En revanche, on peut douter que des campagnes de type «réduction des risques» participent à renverser cette tendance en introduisant une confusion de niveaux logiques entre risques réels et statistiques. La Kpote n’est pas le «meilleur moyen» de se protéger, elle reste malheureusement encore le seul!

(1) Ce phénomène est certes impressionnant, mais a-t-on tendance à l’exagérer? Il faut bien reconnaître que derrière ce culte des rapports sexuels non protégés se cache une diversité de situations et de motifs. Si une minorité de ces hommes cherchent en effet activement à être infectés, ou plus simplement veulent ignorer les conséquences de leurs comportements, il est probable que la grande majorité des personnes concernées est constituée d’hommes déjà infectés qui estiment n’avoir plus rien à perdre et qui connaissent ou supposent (parfois à tort) la séropositivité de leurs partenaires.